Статья опубликована в №29 (январь) 2016 Разделы: Размещена 10.01.2016. Последняя правка: 31.01.2016. Научный руководитель: Жильцов Иван Викторович, доктор медицинских наук, профессор, кафедра инфекционных болезней, Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет 615.238 Актуальность Острые респираторные инфекции (ОРИ) по заболеваемости и распространенности занимают лидирующие позиции среди всех инфекционных болезней. Дети болеют ОРИ около 4-6 раз в год, а взрослые – около 3–5 раз в год [1]. Известно, что 90% ОРИ имеет вирусную этиологию. В этом случае назначение антибактериальных препаратов не дает никаких преимуществ [2, 3]. Нередко вирусное заболевание осложняется бактериальной инфекцией, что увеличивает продолжительность и тяжесть ОРИ; в этом случае антибиотики, безусловно, рекомендованы. Назначение антибиотиков при ОРИ без показаний не только увеличивает стоимость лечения, не обеспечивая профилактику бактериальных осложнений, но и несет в себе многие опасности. Среди них: аллергические реакции, токсичность некоторых антибиотиков, нарушение нормальной микрофлоры организма и, наконец, развитие антибиотикоустойчивости [4]. Именно к последней проблеме на данный момент приковано внимание ВОЗ. Неделя с 16 по 22 ноября 2015 года была объявлена всемирной неделей правильного использования антибиотиков, а генеральный директор ВОЗ подчеркнула, что рост антибиотикоустойчивость ставит под угрозу способность лечить инфекционные болезни и сводит на нет многие достижения в сфере медицины [5]. Соответственно, целью нашего исследования было провести анализ целесообразности назначения антибиотикотерапии при ОРИ в УЗ «ВОКИБ».

  Материалы и методы Источником информации являлись медицинские карты стационарных пациентов (форма №003/у), проходивших лечение на базе Витебской областной клинической инфекционной больницы с марта по октябрь 2015 года. Истории болезни были отобраны в случайном порядке. Таблица 1. Характеристика изучаемой выборки     23,3% всех ОРИ были осложнены бактериальными инфекциями, среди которых лидировали бронхиты – 89,4% (95% ДИ: 80,6…98,2). Инфекции мочевыводящих путей составляли 6,4% (95% ДИ: 0…13,4), а синуситы – 4,3% (95% ДИ: 0…10,0). Других бактериальных осложнений выявлено не было. У детей осложнения наблюдались чаще, чем у взрослых: бронхиты – в 36,1% случаев (95% ДИ: 25,8…46,5), а синуситы – у 19,3% пациентов (95% ДИ: 12,2…26,4), соответственно. У 22,2% (95%ДИ: 13,2…31,3) мужчин и 28,6% (95%ДИ: 17,4…39,7) женщин отмечались какие-либо бактериальные осложнения ОРИ. У 4,5% (95% ДИ: 1,6…7,3) пациентов отмечались фоновые хронические заболевания бактериальной природы, как-то: ХОБЛ, хронический бронхит, хронический пиелонефрит. В выборке не оказалось ни одного пациента с какой-либо тяжелой сопутствующей патологией. Статистическая обработка была произведена с использованием пакета программ Microsoft Excel 2010 из пакета Microsoft Office 2010, Statistica 7.0, IBM SPSS Statistics 19. Для выявления корреляционных взаимосвязей использовался ранговый анализ Спирмена (Spearman), для проверки достоверности различий изучаемых признаков в независимых выборках – U-тест Манна-Уитни (Mann-Whitney) и метод Хи-квадрат (Chi-square). Учитывая то, что большинство биомедицинских данных не имеют нормального распределения, для статистического анализа показателей нами использовались только непараметрические методы.  Результаты исследования Было выявлено, что 51% (95%ДИ: 44,6-58,4) всех пациентов, входящих в исследуемую выборку, получали антибиотикотерапию.

Большинству взрослых (83,3%; 95% ДИ: 72,8…93,9) и детей (92,9%; 95% ДИ: 86,1…99,6), получавших антибактериальную терапию, был назна­чен один антибиотик. В некоторых случаях имело место назначение комбинации нескольких антибактериальных препаратов либо их последовательная замена. Так, 12,5% взрослых (95% ДИ: 3,1…21,9) и 7,1% детей (95% ДИ: 0,4… 13,9) получали по 2 антибиотика, 2,1% взрослых (95% ДИ: 0…6,1) получали по 3, и столько же взрослых – по 4 препарата. Ни одному ребенку из выборки не было назначено более 2 антибиотиков.

Сравнение частоты назначения антибактериальных препаратов детям и взрослым показало статистически значимую разницу (р=0,000091). Так, антибиотикотерапию получали 67,5% (95% ДИ: 57,4…77,6) детей и только 40,3% (95% ДИ: 31,5…49,2) взрослых. У детей риск назначения антибиотиков в 1,67 раз (95%ДИ: 1,28…2,18), а шанс – в 3,07 раза (95% ДИ: 1,71…5,52) раза выше, чем у взрослых. Имеется корреляция средней силы между возрастом пациента и фактом назначения эмпирической антибактериальной терапии ( R=0,411; р<0,05). Таблица 2. Показатели частоты назначения антибиотиков по группам выборки Было показано также, что мужчины чаще получали антибактериальные препараты, чем женщины: 61,9% (95% ДИ: 49,9…73,9) против 46,8% (95% ДИ: 38,5…55,1), соответственно. Риск назначения антибиотиков у мужчин в 1,32 раз (95% ДИ: 1,02…1,72), а шанс – в 1,85 раз (95%ДИ: 1,01…3,40) выше, чем у женщин. Как указывалось ранее, антибиотики назначались 51,5% пациентов выборки. Это существенно больше, чем наблюдавшаяся частота развития бактериальных осложнений ОРИ (23,3%), что вынуждает поднять вопрос о целесообразности назначения антибиотиков в части случаев. Поэтому нами был проведен анализ обоснованности назначения антибиотикотерапии с учётом соблюдения следующих общепринятых критериев: 1. Температура тела ≥38,0 2. Уровень лейкоцитов ≥12×10 3. Тяжелые формы ОРИ у людей старше 60 и младше 3 лет; 4. Осложнения ОРИ явно бактериальной этиологии: острый гнойный отит, острый гнойный тонзиллит, пневмония, лимфаденит и др.; 5. Сопутствующие заболевания с хроническим источником инфекции, такие, как хронический бронхит, ХОБЛ, ИМВП и др.; 6. Наличие тяжелой сопутствующей патологии.

Частота назначения антибиотиков без соблюдения вышеперечисленных критериев составляла 31,7% (95% ДИ: 22,8…40,7) от всех случаев назначения эмпирической этиотропной терапии. Мы сравнили данный показатель у взрослых и детей, причём выяснилось, что частота необоснованного назначения у них статистически значимо различается (Chi-square, p=0,02) и составляет 29,2% (95% ДИ: 16,3…42,0) и 33,9% (95% ДИ: 21,5…46,3) у взрослых и детей, соответственно. Таким образом, описанный ранее факт более частого назначения антибиотиков детям по сравнению со взрослыми связан не с субъективными предпочтениями лечащих врачей, а с наличием объективных показаний к нему, включая более частое развитие у детей бактериальных осложнений ОРИ. Разница в частоте необоснованного назначения антибактериальных препаратов женщинам и мужчинам оказалась статистически значимой (Chi-square, р=0,001): 32,3% (95% ДИ: 20,9…43,7) и 30,8% (95% ДИ: 16,3…45,3), соответственно. Оказалось также, что средний уровень лейкоцитов в общем анализе крови у мужчин и женщин статистически значимо различается (Mann-Whitney, р<0,05), причём более высокие показатели отмечались у мужчин (R= –0,164, p=0,02). Разница в частоте обоснованного назначения антибиотиков у мужчин и женщин статистически значима (Chi-square, р=0,026): 69,2% (95% ДИ: 54,8…83,7) и 67,7% (95% ДИ: 56,3… 79,1), соответственно. Это позволяет предполагать более тяжелое течение ОРИ у мужчин, что подтверждает гипотезу некоторых ученых о меньшей подверженности женщин инфекционным заболеваниям [6]. Средняя продолжительность антибиотикотерапии оказалась одинаковой у взрослых и детей и составила 3 суток (95% ДИ: 2,6…3,3). Антибиотики чаще назначались тем пациентам, у которых ОРИ имела затяжное течение, а также тем, у кого были наибольшие значения температуры тела в анамнезе: имеется корреляция средней силы между фактом назначения антибиотиков и продолжительностью госпитализации (R=0,344; р<0,05), а также между фактом назначения антибиотиков и максимальной температурой тела в анамнезе (R=0,44; р<0,05). Следует отметить бóльшую частоту назначения антибиотиков при бронхитах (выявлена корреляция средней силы: R=0,358 при р<0,05).  Выводы 1. Детям чаще, чем взрослым, назначают антибактериальную терапию при ОРИ, причём указанная разница статистически значима. Тем не менее, данная разница обусловлена ничем иным, как более частым наличием показаний к назначению антибиотиков у детей по сравнению со взрослыми (например, большей частотой развития бактериальных осложнений); 2. Мужчинам антибиотики назначаются значимо чаще, чем женщинам. Указанная разница также не носит субъективного характера, но объясняется тенденцией к более тяжёлому течению ОРИ у мужчин, что подтверждает предположение некоторых ученых о меньшей подверженности женщин инфекционным заболеваниям; 3. Антибактериальные препараты при ОРИ назначались значимо чаще, чем выявлялись показания для назначения этиотропной терапии у соответствующих пациентов. Соответственно, в ряде случаев назначение антибиотиков было нецелесообразно.

Частота необоснованного назначения составила 29,8% (95% ДИ: 21,0…38,6) от всех случаев назначения этиотропной терапии при ОРИ. При этом не было выявлено статистически значимых различий в частоте необоснованного назначения антибиотиков у мужчин и женщин, а также у взрослых и детей; 4. Антибиотики чаще назначались тем пациентам с ОРИ, у которых заболевание приобретало затяжное течение, осложнялось бронхитом, а также лицам с наибольшими значениями температуры тела в анамнезе. 1. Андреева И. В., Стецюк О. У. Инфекции дыхательных путей: новый взгляд на старые проблемы // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2009. - №2. - С. 143-151. 2. Gonzales R., Bartlett J. G. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of acute respiratory tract infections in adults: background, specific aims, and methods // Ann Intern Med. - 2001. - Vol. 6. - P. 479-486. 3. Arroll B, Kenealy T. Antibiotics for the common cold // PubMed NCBI: сетевой журн. - 2005.

URL: http://www. ncbi. nlm. nih. gov/pubmed/23733381 (дата обращения: 20.12.15). 4. Баранов А. А., Страчунского Л. С. Применение антибиотиков у детей в амбулаторной практике: практические рекомендации. // Клин. микробиол.

антимикроб. химиотер. - 2007. - Т. 9, №3. - С. 200-210. 5. Обследование ВОЗ в странах свидетельствует о широко распространенном непонимании общественностью устойчивости к антибиотикам [Электронный ресурс] // Всемирная организация здравоохранения : [сайт].

[2015]. URL: http://www. who. int/mediacentre/news/releases/2015/antibiotic-resistance/ru/ (дата обращения: 20.12.2015). 6. Yeretssian G., Doiron K. Gender differences in expression of the human caspase-12 long variant determines susceptibility to Listeria monocytogenes infection // Proc Natl Acad Sci USA. - 2009. - Vol. 22. - P. 9016-9020. Рецензии: 11.01.2016, 9:15 Рецензия : Р Е Ц Е Н З И Я на статью Вылевко М. В., Жильцова И. В. «Особенности необоснованного назначения антибиотиков при ОРИ у пациентов УЗ «ВОКИБ»» Представленная публикация посвящена весьма актуальному вопросу – анализу целесообразности назначения антибактериальной терапии при острой респираторной инфекции в УЗ «Витебская областная клиническая инфекционная больница». Статья построена по принципу оригинального исследования и включает: рефераты на русском и английском языках с перечнем ключевых слов; введение; цель работы; раздел посвященный материалам и методам исследования; раздел содержащий результаты исследования; выводы; библиографический список в количестве 6 наименований (3 &#8722; на русском языке и 3 – на английском языке).

После детального анализа представленной публикации могу констатировать следующее: 1) статья Вылевко М. В., Жильцова И. В. «Особенности необоснованного назначения антибиотиков при ОРИ у пациентов УЗ «ВОКИБ»» соответствует профилю электронного журнала «SCI-ARTICLE. RU»; 2) использованные в работе материалы и методы, в том числе методы статистической обработки, являются адекватными и в полной мере соответствуют цели представленной работы; 3) материал, представленный в публикации, изложен авторами грамотно, легко читается и воспринимается; 4) выводы логично вытекает из изложенных результатов исследования. 5) авторам следует оформить ссылки по тексту на источники использованной специальной литературы в точном соответствии с требованиями издания «SCI-ARTICLE. RU», однако данное замечание легко исправимо и не снижает высокой научно-практической значимости статьи и не сказывается на ее общей положительной оценке. Статья рекомендуется к опубликованию в электронном журнале «SCI-ARTICLE. RU». Заведующая кафедрой хирургической стоматологии учреждения образования «Белорусский государственный» медицинский университет», доктор медицинских наук, профессор И. О. Походенько-Чудакова 11 января 2016 года 14.01.2016, 21:56 Рецензия : Тематика представленной статьи актуальна.

Полученные результаты научных и практических исследований соответствуют уровню современных достижений научных знаний. Требования к оформлению статьи полностью учтены, выводы обоснованы. Уважаемый автор, Маргарита Владиславовна, возможно полученные результаты удобно представлять для наглядности в таблицах или диаграммах (это не снижает важности Вашего исследования). Статья может быть опубликована. Комментарии пользователей: